Building better worlds

Aux termes des articles L. 5121-8 et suivants du code de la santé publique, l’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un médicament est prise, pour la France, par le directeur général de l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), sur proposition de la commission d’AMM de l’agence. C’est également cette instance qui rédige le résumé des caractéristiques du produit (RCP) correspondant à l’usage recommandé pour les praticiens.

L’avis de la commission d’AMM est fondé sur l’évaluation du rapport bénéfice/risque du produit, c’est-à-dire de l’équilibre entre son efficacité, son innocuité et sa qualité. L’AMM n’est donc pas le résultat d’une évaluation comparative des médicaments d’une même classe thérapeutique ; elle constitue seulement une absence d’interdiction de commercialisation. Chaque année 5 % à 10 % des demandes d’AMM se soldent par un refus.

Pour tout nouveau médicament, le laboratoire dépose à l’agence, en contrepartie du paiement d’une redevance, un dossier sur les caractéristiques du produit, les propositions d’indication de traitement et les posologies recommandées, accompagné du résultat des essais cliniques menés.

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Pour qu’un médicament autorisé soit ensuite pris en charge par le système de protection sociale, il doit être inscrit sur une liste fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé (article L. 5123-2 du code de la santé publique). Avant d’obtenir ce sésame, le médicament passe par une série d’étapes faisant intervenir différentes instances : la Haute Autorité de santé (HAS), le comité économique des produits de santé (CEPS) et l’union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam).

Créée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie et installée formellement le 1^er janvier 2005, la HAS est une instance consultative et indépendante d’expertise scientifique. En matière de médicament, son rôle est d’éclairer les pouvoirs publics en matière de décision de remboursement en fonction du critère du service médical rendu au patient.

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Parallèlement à l’intervention du CEPS, l’assurance maladie propose un taux de remboursement du médicament en fonction du SMR évalué par la HAS. On rappellera, à cet égard, que les remboursements de médicaments ont atteint plus de 20 milliards d’euros de dépenses pour l’assurance maladie en 2005, soit plus du tiers des dépenses de soins de ville et 15 % de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie

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Le financement des différentes instances en charge de la politique du médicament, notamment l’Afssaps, pose le problème de sa conformité aux objectifs affichés par les instances communautaires et nationales en matière de transparence du système.

La question du financement de l’Afssaps est évoquée de façon récurrente par les rapporteurs de la commission des affaires sociales du Sénat qui estiment que le mode de financement retenu n’est pas de nature à assurer l’indépendance de l’agence. Cette opinion est partagée par d’autres institutions ; la Cour des comptes, dans son rapport de septembre 2004 sur la sécurité sociale, faisait ainsi également part de ses interrogations sur les effets que le mode de financement de l’agence pouvait entraîner sur son fonctionnement.

Rappelons que l’agence, dont le budget total pour 2006 s’élève à 92 millions d’euros, est principalement financée par des redevances, requalifiées en taxes par le Conseil d’Etat, acquittées par l’industrie pharmaceutique. Il s’agit pour l’essentiel du droit progressif pour les AMM, des taxes versées pour la recherche biomédicale concernant les produits de santé, de la taxe sur les visas de publicité et du droit d’enregistrement des produits homéopathiques.

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Depuis la création de l’Afssaps en 1999, les taxes, droits et redevances représentent au moins 50 % des recettes de fonctionnement de l’agence. Cette part est en augmentation constante depuis et représente aujourd’hui presque 80 % des recettes de l’agence.

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Outre que cette tendance soulève une nouvelle fois, après les débats sur le financement des fonds Biotox et grippe aviaire, la question du financement de la politique de sécurité sanitaire par d’autres acteurs que l’Etat, elle pose surtout le problème de l’indépendance de l’agence à l’égard de l’industrie pharmaceutique.

Certes, il n’est pas choquant que les laboratoires pharmaceutiques versent une redevance ou acquittent une taxe au moment du dépôt d’une demande d’AMM. Cette procédure n’est pas spécifiquement française puisqu’elle est aussi pratiquée par plusieurs pays européens ainsi que pour le financement de l’EMEA.

Toutefois, elle place les agences sanitaires dans la situation paradoxale qui fait que leurs revenus augmentent en fonction du nombre de dossiers qu’elles traitent. Il est donc logique de s’interroger sur la licéité de telles relations et sur les effets produits sur la transparence, la qualité et la rigueur scientifique des travaux.

Les travaux de la mission d’information confirment l’analyse de la position de la commission des affaires sociales : ce mode de financement ne permet pas à l’agence d’être totalement indépendante de l’industrie pharmaceutique, comme l’exigeraient ses missions d’évaluation et d’expertise. Pour atteindre cet objectif d’indépendance, le financement public doit constituer une part plus importante du budget de l’agence. L’Etat demeure en effet responsable d’une partie des missions de veille sanitaire, ainsi que de la pharmacovigilance et des inspections.

S’il est difficile, compte tenu des missions transversales de la Haute Autorité de santé, d’identifier d’éventuels conflits d’intérêts entre des recettes perçues par la HAS - une dotation de l’Etat, des redevances et des taxes versées par les laboratoires pharmaceutiques -, l’exemple de cette agence, notamment au regard de ses compétences en matière de diffusion de l’information médicale, illustre un second volet des questions soulevées par le financement des agences : celui de l’adéquation entre les moyens et les missions confiées à la HAS.

Rapport du Sénat sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments

Bon, j’avoue, j’ai découpé et parfois « extrait les citations de leur contexte ». Mais en même temps, même remises dans leur contexte…

Miam !

La publicité pour le chocolat pâtissier Nestlé consistait en un clip très simple : du chocolat fondant coulant sur une poire épluchée et une musique où dominait un cliquetis de percussions. Une réussite totale, tant du point de vue artistique que du point de vue commercial. Le spot a eu une longévité exceptionnelle (il date de 1976 et en 1998, on en a tourné une troisième version). Les experts qui se sont penchés sur cet exploit de l’agence FCA! BMZ soulignent l’aspect simple et « fondamental » du message. Le clip met en scène une sorte de fusion primordiale des contraires : le noir et le blanc, le chaud et le froid, le liquide et le solide. Cette rencontre des contraires se marie parfaitement bien avec la dimension sensuelle (presque sexuelle) du chocolat. Le message expose la quintessence du plaisir, sans artifices et sans rajouts, sans vulgarité non plus. La même pub avec une banane à la place de la poire eut été trop explicite, donc trop vulgaire. Du plaisir subtil, on serait passé à la pornographie pure et simple : une horreur. L’agence a essayé de remplacer la poire par une brioche : ce fut un échec, la magie n’agissait plus.

Michel Musolino, L’économie pour les nuls, First éditions, 2007, p. 223.

Il va falloir innover

Revenons un instant, si vous le voulez, à cette notion de principe de précaution. [...] Il y a eu un individu qui est monté à bord d’un avion, venant d’Europe aux Etats-Unis, avec des explosifs à bord. Fort heureusement ça n’a pas fonctionné. Du coup le Président des Etats-Unis prend mondialement et de manière drastique des mesures de précautions. Est-ce que l’on va le lui reprocher ? [...] On ne sait pas quelle est la taille de la menace, on l’imagine.

On imaginait une menace dramatique avec cette grippe, il était légitime de…

Pr Jean-Jacques Zambrowsky

C’est intéressant de mettre sur le même plan les deux domaines :  sécurité anti-terroriste et vaccination. Dans les deux cas, l’application du principe de précaution, s’il elle est absolument normale, est en passe de devenir désuète. Parce que les menaces terroristes existeront toujours, muteront parfois pour fusionner avec le grand banditisme ou la piraterie, occuperont l’ensemble du continuum allant d’une certaine forme d’incivilité à la mise en oeuvre d’armes de destruction massive en passant par les prises d’otages massives. Il en ira peut-être de même avec les épidémies-pandémies. Sans avoir fouillé plus avant la question, on peut imaginer que malgré les progrès de l’hygiène, le fait d’avoir des populations de plus en plus concentrées dans les villes et de plus en plus mobiles à l’échelle mondiale doit énormément jouer.

Vouloir parer toutes les menaces est chose impossible, et génératrice d’effets secondaires potentiellement nuisibles. Notamment en termes de coûts ou de restriction des libertés individuelles. Trouver une juste mesure est difficile, d’autant plus quand ce qui est concerné devient un enjeu politique.

La solution est sans doute dans les notions de « résilience » ou d’ « acteurs intelligents ». L’essor technologique, notamment dans le domaine des TIC, permet également d’envisager le développement de nouvelles façons de vivre et de travailler, à mêmes d’avoir un impact dans les dimensions sécuritaires, hygiéniques et écologiques. Comme, par exemple, les maisons autonomes ou le télétravail :

L’évolution du télétravail s’explique aussi par les craintes liées aux diverses épidémies(grippe A H1N1, grippe aviaire), aux attentats voire, aux catastrophes naturelles. Moins de déplacements, plus de sécurité, et moins de frais en cette période de crise!

Télétravail d’autant plus pertinent, soit dit en passant, qu’il s’adapte parfaitement au monde des murs, barrières et bulles sécuritaires qui tend à apparaître.

La croyance  dans les capacités de défense de l’individu (ou d’un organisme privé) pourrait également sortir renforcée de l’exposition prolongée d’une population (ou d’entreprises) à des menaces diffuses et aléatoires.

Notion d’acteurs intelligents, confiance dans l’individu, autant de concepts difficiles à envisager en France, pays qui n’a pas fait confiance à ses médecins généralistes pour vacciner.

La médecine au regard de l’économie

Nous refusons instinctivement d’admettre cette évidence, et pourtant comme le rappelle Peter Singer nous tolérons un coût marginal de la vie infiniment plus élevé aux Etats Unis que dans le reste du monde par exemple.

Dans des pays où les services de santé sont « gratuits », il est encore plus difficile d’annoncer que le gouvernement ne payera pas pour le seul médicament ou appareillage médical qui pourrait contribuer à sauver sa vie ou celle de ses enfants : c’est pour ça que le NHS britannique joue sur le rationnement via la file d’attente là où les USA jouent sur le prix de l’assurance. Singer fait remarquer crûment que 27% du budget de Medicare est consacré à des patients dans leur dernière année de vie ou qu’une année de traitement au Cerezyme coûte 175000 dollars.

Avec le vieillissement des populations issues du Babyboom et le caractère de plus en plus global de la gouvernance politique, des écarts de coût marginal de l’année de vie humaine s’étalant comme actuellement de 5 dollars  (pays les plus pauvres d’après l’OMS) à 200000 dollars (cas des USA) vont s’avérer insoutenables tant moralement qu’économiquement. L’explosion prévisible à court terme des systèmes de santé de la zone OCDE va obliger les Etats à des choix cornéliens.

Rumeurs venues d’un bosquet de bambous

Les lettrés confucianistes prétendent que le Ciel en faisant naître le peuple, établit les princes. Quoi ! l’auguste Ciel aurait-il donné des injonctions expresses et exprimé son vœu en termes précis ?

Ah ! les forts opprimaient les faibles et alors les faibles firent leur soumission. Les malins trompaient les sots et alors les sots se mirent à leur service. Parce qu’il y avait eu soumission, le rapport prince-sujet surgit, et parce qu’il y avait eu service, le peuple impuissant fut dominé. Si c’est ainsi, alors les corvées des soumis viennent de la lutte entre forts et faibles et de l’opposition entre sots et malins. Le Ciel azur n’a vraiment rien à voir ici.

Dans le chaos indivis l’absence des différenciations (ming : noms, désignations) était en honneur et toutes les créatures se réjouissaient de satisfaire leurs désirs. Quand on écorce le cannelier, quand on incise le vernicier, ce n’est pas selon le vœu de l’arbre. Quand on arrache les plumes du faisan ou qu’on déchire le martin-pêcheur, ce n’est pas selon le désir de l’oiseau. Tenir les rênes et tirer sur le mors, n’est point dans la nature du cheval. Porter le joug et transporter des charges, n’est point le plaisir des bœufs. S’opposer de force à la vraie nature, engendre les artifices ; les parures du superflu sont à l’origine de la : destruction de ce qui vit. Attraper les oiseaux en plein vol pour servir d’amusement, perforer leur bec naturellement vierge, ligoter leurs pattes naturellement libres, ce n’est pas là le sens de la vie unanime des dix mille créatures.

Astreindre le peuple aux corvées et nourrir les fonctionnaires, c’est épuiser le peuple pour que les honorables touchent de gros salaires. L’absence de mort vaut mieux que l’obtention de la vie et des joies infinies après la mort. Ne pas céder dès l’origine vaut mieux que céder et renoncer au salaire pour quêter une vaine gloire. Quand l’Empire est en révolte, en désordre, on voit apparaître loyauté et justice. Quand les six degrés de parenté sont désunis, on voit briller pitié filiale et compassion des parents.

Aux temps de la lointaine antiquité, il n’y avait ni prince, ni sujet. On buvait simplement en creusant des puits, on mangeait en labourant les champs. Au lever du soleil, c’était le travail ; au coucher du soleil, c’était le repos. Insouciant, on était libre ; généreux, on était content. Pas de lutte, pas d’affairement, ni honneur, ni honte. Dans les montagnes il n’y avait pas de sentiers et de chemins, sur les eaux il n’y avait pas de bateaux et de ponts. Rivières et vallées étant sans communication, on ne s’expropriait pas mutuellement ; soldats et troupes n’étant pas rassemblés, on ne s’attaquait pas. Puissance et profit ne germaient pas, désordre et calamités n’arrivaient point. On ne se servait pas de boucliers et de lances, on n’établissait pas de fortifications ni de fossés. Les dix mille êtres communiaient dans une égalité mystérieuse (xuantong) et s’oubliaient dans la Voie (Dao). Les maladies contagieuses ne se propageaient pas et le peuple terminait sa longue vie par une mort naturelle. Les hommes avaient un cœur pur et innocent, les sentiments de ruse n’étaient point nés. Ayant de quoi manger, ils étaient contents, se tapotaient le ventre et s’en allaient se promener. Leurs paroles étaient sans fioritures, leurs actes sans ornements. Comment les exactions multiples pour arracher le bien du peuple eussent-elles été possibles? Comment les fosses et les trappes, ces sévères châtiments, eussent-ils pu être conçus ?

Lorsque arriva la fin de cette époque, le savoir devint utile et l’artifice naquit. La Voie et la Vertu (Dao et de) décadentes, la hiérarchie fut établie. On multiplia les rites de promotion et de dégradation, de diminution et d’augmentation ; on orna les robes et les bonnets de sacrifices et les costumes d’offrandes au (Ciel) bleu et à la (Terre) jaune. On éleva des constructions de terre et de bois jusqu’aux nuages, on mit du rouge et du vert jusqu’aux poutres et aux solives. Les précipices furent bouleversés en quête de joyaux, les gouffres pénétrés à la recherche de perles. Quand bien même les jades eussent été drus comme la forêt, ils n’eussent point suffi pour arriver à bout des vicissitudes des hommes ; et quand bien même l’or eût été accumulé en monceaux, il n’eût point suffi à leurs dépenses. Ils s’abandonnèrent à la perversion et se détournèrent de l’origine première (dashi ben, litt. : la racine, l’essence du Grand Commencement). Ils s’éloignaient de leur patrimoine de jour en jour et tournaient le dos de plus en plus à la simplicité originelle (pu). Ils fabriquaient des armes pointues et tranchantes et éternisaient la calamité des usurpations et des empiétements. Leur seul souci était que les arbalètes fussent assez fortes, les boucliers assez solides, les lances assez tranchantes, les défenses assez épaisses. Mais quand il n’y a pas d’oppression et de violence, ces soucis peuvent Être écartés.

C’est pourquoi je dis : qui pourrait faire des sceptres sans détruire le jade vierge ? Et pourquoi s’attacherait-on à l’altruisme et à la justice (ren et yi) si la Voie et la Vertu n’étaient pas ruinées? Pourquoi des tyrans comme Jie et Zhou peuvent-ils brûler les hommes, massacrer les censeurs, couper en morceaux leurs dignitaires, déchiqueter leurs barons, découper les cœurs et broyer les os, épuiser toutes les possibilités du mal, employer toutes les tortures cruelles (litt. : jusqu’à rôtir et. griller) ? Tous ces tyrans, redevenus de simples homme du commun, comment pourraient-ils déployer leur nature même si elle était cruelle ? Qu’ils arrivent à montrer leur cruauté, à donner libre cours à leur perversité et découper l’Empire comme des bouchers, cela vient de leur état de prince qui les autorise à suivre leur bon plaisir. Le rapport prince-sujet une fois établi, la méchanceté de la foule s’accroît journellement. C’est alors qu’on se révolte dans les fers et qu’on peine nilieu de la boue et de la poussière, que le Souverain tremble du haut de son temple ancestral et que le peuple est harassé dans sa détresse. On voudrait l’enfermer dans les rites et les règles, le corriger par des châtiments et des punitions. Autant vouloir, ayant fait éclater des houles terribles et excité des flots insondables, les calmer avec une pincée de terre ou les | endiguer avec les doigts et les paumes.

Pao Ching-yen (Bao Jingyan) [405-466] cité in Etienne Balazs, « Entre révolte nihiliste et évasion mystique. Les courants intellectuels en Chine au III^e siècle de notre ère » in La bureaucratie céleste. Recherches sur l’économie et la société de la Chine traditionnelle, Paris, 1968.

… C’est pas gagné

En ces temps de grippe A, de Tamiflu, de bachelotteries et de sorties MarcGirardiennes, il n’est sans doute pas inutile de rappeler l’existence de ce rapport d’information du Sénat, datant de 2006,  sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments.

Les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments : restaurer la confiance

Une lecture extrêmement instructive. Pour ceux qui TL,DR, les titres de paragraphes sont suffisamment explicites et permettent de sauter directement aux passages attractifs.

Le hasard et le nécessaire

La biologie fut pendant longtemps déterministe : l’existence d’un code voire d’un programme génétique a fait ressembler les descriptions des processus biologiques à des événements écrits à l’avance dans notre ADN. Les travaux d’un Thomas Heams, permis par l’amélioration de la microscopie qui permet maintenant des études sur les cellules isolées renversent complètement cette perspective. Des expériences menées sur des bactéries dans lesquelles furent introduits des gènes permettant de synthétiser des protéines fluorescentes ont démontré qu’il existait une expression aléatoire des gènes.

C’est ce fonctionnement purement aléatoire qui serait le paramètre biologique permettant d’introduire de la souplesse face à des variations de l’environnement.

On se retrouve au final à mettre en évidence des phénomènes d’équilibre à travers des processus stochastiques, ce qui n’est pas loin de rapprocher la formation d’une différenciation génétique de l’atteinte d’un prix sur un marché d’actifs.

Economie du vivant et économie de marché semblent aller ici de pair, Darwin rejoint Adam Smith.